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中国医学论坛报 高龄生育要“借东风” 先评估生育力,再助“好孕”

来源: 信息中心  时间: 2017-03-13 点击人次:     [ ] [ 打印 ] [ 关闭 ] [ 收藏 ]

     随着我国全面二孩政策的放开,使得因与年龄有关的不孕症而寻求辅助生殖技术(ART)帮助的女性越来越多。随年龄增长,女性生育力逐渐下降,应及时进行生育力评估并采取恰当的助孕措施,以期获得更好的妊娠结局。

高龄生育要“借东风”

先评估生育力,再助“好孕”

1高龄女性生育力,该如何评估?

山东大学齐鲁医院不孕不育诊疗中心 邓晓惠 徐雅瑄

高龄女性生育有特点

    25-35岁是女性的最佳生育年龄,随年龄增长,女性生育力逐渐下降,表现为妊娠率、活产率降低,流产率升高。生育率下降的主要原因是卵巢功能降低和子宫内膜容受性下降。卵巢功能降低表现为卵泡数目减少及卵子质量下降,胚胎20周时生殖细胞数目达峰值,青春期剩约30万-50万个,至绝经期时仅余约1000个;卵子质量下降表现在染色体非整倍体率增加、线粒体功能减退、端粒酶变短和活性下降等。胚胎非整倍体率增加是早期胚胎丢失的主要原因,另外子宫内膜血流和雌孕激素受体减少,基质细胞中DNA低含量降低,胶原含量增加,子宫内膜容受性下降。妇科疾病、慢性内科疾病、妊娠期并发症等也与年龄密切相关,对胚胎着床和发育产生不良影响导致妊娠率降低、流产率升高。

女性生育力评估

    女性生育力是指女性能够产生卵母细胞,受精并孕育胎儿的能力,受年龄、病理、环境、社会等因素的影响。女性生育力的评估主要涉及对卵巢储备功能、子宫内膜容受性、全身因素等的评价。

   1.卵巢储备功能的评估 年龄结合卵巢储备检查是综合评估卵巢储备功能较好的方法。有关检查方法如下。

    1.1血清学检查。①基础卵泡刺激素(FSH)测定:随卵巢功能下降,雌激素和抑制素分泌减少,对下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)的负反馈作用减弱,导致FSH升高,基础FSH≧U/L提示卵巢功能减退。FSH在卵巢储备功能降低的早期仍在正常范围,且单用基础FSH对妊娠结局的预测敏感性较低,故建议结合其他指标综合评估卵巢功能。②基础雌二醇(E2)水平测定:E2水平易受月经周期、卵巢囊肿等的影响,不建议单用E2进行预测,基础FSH和E2结合是较为常用的评价卵巢储备功能的指标。卵巢储备功能降低的早期,升高的FSH刺激卵巢产生更多E2,负反馈抑制FSH分泌,表现为基础FSH正常、E2升高,卵巢功能明显减退阶段表现为基础FSH升高、E2下降。③FSH/促黄体生成素(LH)比值:卵巢功能减退时,LH的升高相对滞后于FSH,基础FSH/LH比值更能反映卵巢功能减低早期的变化,且能避免由于E2的负反馈导致FSH正常造成的错误判断。有研究发现,高龄女性FSH/LH≧3者获卵数、可移植的优胚数、临床妊娠率明显低于FSH/LH<3的女性。FSH/LH>3提示卵巢储备功能下降。④血清抗苗勒氏管激素(AMH)水平:AMH由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌,胎儿期即开始分泌,峰值出现在18岁(4.56ng/ml),此后与年龄呈明显负相关,50岁时约降至0。AMH是反映育龄期女性卵巢储备能力的敏感指标,与年龄、窦卵泡计数(AFC)、FSH有很好的相关性。AMH是绝经的预测指标,1.36 ng/ml与0.05 ng/ml分别是进入绝经过渡期和绝经的界值。AMH的测定可能有助于预测IVF助孕结局,但目前尚存争议。⑤血清抑制素B(INH-B)水平。INH-B由窦卵泡的颗粒细胞分泌,主要生理作用是抑制FSH的分泌,血清INH-B的水平与FSH水平呈负相关。随卵巢功能减退,INH-B 分泌减少,对FSH释放的抑制减弱,导致FSH升高。INH-B 是直接反映卵巢功能下降的指标,一般认为<40-56ng/L提示卵巢储备功能减退。有研究结果显示,抑制性超促排卵(COH)中血清INH-B水平与AFC和获卵数呈显著正相关,但与妊娠结局无直接相关。

    1.2超声检查 包括菌阴道超声测定AFC、卵巢体积、平均卵巢直径(MOD)、卵巢基质收缩气血流等。有研究认为AFC是预测卵巢反应性的最佳单一指标,优于基础FSH和AMH。现一般认为AFC<5为卵巢储备降低的界值。MOD可代替卵巢体积测量,有研究以MOD≦20mm作为卵巢低反应的界值。此外,女方病史如月经的改变、初潮、年龄、生育情况、卵巢疾病和手术史、自身免疫性疾病等,以及既往助孕过程中的卵巢反应性、获卵数等也能为评估卵巢功能提供线索。

    2.子宫内膜受容性的评估 子宫内膜容受性是胚胎着床的重要因素。经阴道超声是最常用的检查方法,宫颈镜检查为诊断的金标准。经阴道超声可用以检查子宫内膜形态、厚度、容积、子宫动脉及内膜与内膜下动脉血流参数、子宫收缩频率、子宫肌瘤和子宫内膜息肉等疾病的存在。人绒毛膜促性腺激素(HCG)日内膜形态与种植率有关。Ⅲ型内膜不利于胚胎种植;有学者认为HCG日子宫内膜厚度是新鲜周期预测妊娠结局的独立指标。但研究表明,在复苏中期,移植日妊娠组的子宫内膜容积、子宫内膜下血流和波动指数较未妊娠组显著增加,而两者的子宫内膜厚度无差别;何玉洁等的研究发现,移植日子宫收缩频率和波形也会影响内膜容受性,临床妊娠组的子宫收缩以正向为多,非妊娠组则多为不规则运动和负向运动。临床妊娠组子宫收缩率≦4次/分钟多于非妊娠组,两组的内膜厚度无显著差异。电子显像技术(EHG)已用于定量子宫收缩,以期改善体外受精(IVF)结局。另外,妇科检查、腹腔镜、诊刮等操作对子宫生育潜能的评估也有一定的提示作用。

高龄女性助孕现状

    近年高龄女性的助孕需求明显增加。据文献报道,美国一例46岁妇女通过IVF助孕活产一名男婴,上海1例49岁妇女通过软胞浆内单精子显微注射(ICSI)助孕获得双胎活产。然而,总体来说,高龄患者体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的治疗结局并不理想。德姆科(Demko)等的研究显示,接受IVF治疗的女性,每个周期所获得的整倍体胚胎率在35随后迅速降低,从42岁起每周期所获整倍体胚胎数降至1以下。随年龄增加,IVF周期获卵数、可移植胚胎数、临床妊娠率明显下降。根据美国辅助生殖技术学会(SART)2004-2014年的数据显示,行IVF周期的5各年龄组[X1] :<35、36-37、38-40、41-42、>42岁的活产率分别为42.6%、33.9%、22.3%、12%、3.6%。年龄会增加ART的妊娠风险,妊娠期高血压疾病、前置胎盘、剖宫产率、低出生体重量儿、围产期死亡等风险随年龄显著增加,但有研究报道,40岁以下不孕女性接受IVF/ICSI后新生儿出生缺陷发生率低于自然妊娠。目前各中心都在积极尝试各种适合高龄妇女的助孕策略。

高龄助孕的时机

    设定住院年龄上限可节省医疗资源,但目前关于女性接受ART治疗的年龄上限尚无统一标准,现多数生殖中心将ART年龄界定为43-45随。美国妇产科医师学会(ACOG)建议年龄>35岁的妇女试孕6个月失败时应尽快得到评估及治疗,年龄>40岁的女性应立即接受评估和治疗。对卵巢反应尚可的妇女应尝试完成三个周期的ART治疗。可能同时考虑实际年龄和生殖年龄对助孕的影响更合适,有研究认为年龄≧40岁且AMH≦同年龄段33.3百分位数  者,应慎重考虑ART助孕的有效性。

【来自:中国医学论坛报A5版  日期:2017年2月9日】

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