返回首页   中文版ENGLISH

卵圆孔未闭

来源: 信息中心  时间: 2010-12-05     [ ] [ 打印 ] [ 关闭 ] [ 收藏 ]

    卵圆孔未闭
山东大学齐鲁医院神经内科 徐广润
一、概述
卵圆孔的形成 在胚胎发育至第6、7周时,心房间隔先后发出2个隔,先出现的隔为原发隔或称第一隔,后出现的隔为继发隔或称第二隔,原发隔自心房中线背侧壁呈半月形长出,向房室管生长与心内膜垫融合,与房室隔尾端部留一小孔,称为原发孔。在原发孔未闭合前,原发隔近头端部分形成一孔,称继发孔,是胎儿时期的血液的正常通道。同时在第一隔的右侧由心房壁上又长出一镰状形隔,称继发隔或称第二隔,此隔不继续生长分离心房中途停止,镰状形凹陷呈卵圆形称卵圆窝,卵圆窝处原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合留下一小裂隙称卵圆孔,在两者间残存宽约1~6mm,长约7mm的裂隙样未闭的异常通道称卵圆孔未闭。在心脏胎儿时期卵圆孔未关闭时,继发隔之自由边缘,成为卵圆孔的瓣膜,只允许血流从右房进入左房,起单向瓣膜的作用,胎儿出生后由于呼吸交换肺血流增加,左房压力增高,压迫卵圆孔瓣使之关闭,但在婴幼儿心导管检查时导管很容易经未闭的卵圆孔从右房进入左房,由此说明新生儿和小婴儿期卵圆孔瓣膜较薄,卵圆孔的闭合多数为功能性闭合,随年龄的增长,卵圆孔瓣膜粘连僵直,活动减弱,纤维组织增生使孔道闭塞形成不交通的卵圆孔,卵圆孔一般在生后第1年内闭合,若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭,成年人中约有20%~25%的卵圆孔不完全闭合,留下很小的裂隙,称卵圆孔未闭(Patent Foramen Ovale,PFO或探针可通过的卵圆孔)。PFO时出生后原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合,在两者间残存的裂隙样异常通道,类似一功能性瓣膜,当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开,即出现右向左分流。
二、PFO的诊断 
经食道超声(TEE)是PFO的首选诊断方法,可以清楚显示房间隔未见连续中断,彩色多普勒成像卵圆窝部位存在左右心房间左向右的或右向左的细小分流。房间隔上的小房缺是在经胸超声或经食道超声下显示房间隔上有小的连续中断,房间隔上的连续中断多半大于4mm,彩色多普勒成像房间隔部位在左右心房间存在左向右的小分流。一般来说,发现PFO彩色多普勒成像多普勒高于二维超声,经食道超声又高于经胸超声,配合声学造影PFO发现率又明显增加。
目前多采用静脉注射声学造影剂,让患者咳嗽或Valsalva动作增加右房压力,出现右向左分流,增加检查的敏感性。目前最常用的声学造影剂为生理盐水,手振生理盐水8-10ml加1-2ml空气,通过一个三通开关将2个10ml注射器连接,反复将生理盐水在2个注射器之间快速重复抽吸10次左右经上肢静脉快速推注,提高静脉推注速度可达到良好的效果。在检查中使用彩色多普勒比二维超声效果更好,可提高检测的敏感性。
TEE彩色多普勒加声学造影诊断PFO的敏感性和特异性可达到100%。
  经胸超声(TTE) TTE彩色多普勒加声学造影检查快捷、痛苦小,但较TEE敏感性低,约80%,特异性100%。因此TTE阴性不能完全排除PFO诊断,阳性则可避免行TEE检查。
  经颅多普勒超声(TCD) TCD结合声学造影剂检查多用于存在感觉异常、神经疾病的患者,TCD可在脑血循环中探测到来自PFO的造影剂微泡,从而推测在心脏水平存在右向左分流。
上述检查过程中均需患者配合作Valsalva动作,可有效提高检测的阳性率,高达60%~78%。
PFO未闭病理分类 一般将PFO分为3类 (1) 大PFO为≥4mm (2)中PFO为2~3.9mm(3)小PFO<2mm。
超声声学造影微泡(bubbles)的分类 (1)小量(small)分流<10个 (2)大量(large)
分流>10 个(3)大量(large)分流进一步再分:微泡>25 个称淋浴(shower)型或雨帘型(curtain-uncountable signals) (J Interven Cardiol 2003;16:43-50)。
三、PFO 与卒中发生率
PFO与不明原因的脑缺血时间关系密切,其病理机制为脑的矛盾栓塞,即静脉系统的栓子通过动静脉系统之间的异常通道进入动脉系统,造成动脉系统栓塞。众所周知,正常人在左右心房之间有压力差,左房压力略高于右房压,在有些(Valsalva动作、咳嗽等)情况下右房压有可能高于左房压而出现右向左分流,由此可见PFO是形成脑的矛盾栓塞的潜在条件。PFO是否与脑栓塞事件发生有关,早在1877年Cohnheim首次描述PFO患者存在矛盾血栓(脑栓塞),无左心系统栓子的来源,有潜在右向左分流的可能,静脉系统或右心房内检测到血栓时,PFO是脑栓塞事件发生的原因。大量研究表明,存在PFO者发生不明原因脑缺血事件的几率显著高于无PFO者。在先天性心脏病中PFO最常见的异常,占人口的1/4。1999年美国卒中统计每年缺血性卒中为70万人,病源不明的卒中占所有卒中的10%~40%,病源不明的卒中是PFO引起,国外报道人群中PFO的发生率为22%~38%,Movsowitz等在美国人群调查,PFO发生率为3%,美国每年3万~10万卒中患者是PFO引起,目前国内缺乏这方面的资料统计。推算中国每年至少应有15万~50万卒中患者是PFO引起。为什么我国临床上脑的矛盾栓塞较少,主要原因是对疾病的认识不够。对患者有偏头痛,用力性晕厥,暂时性失语,睡眠性呼吸暂停,平卧性呼吸困难直立低氧综合征等低氧或脑栓塞的患者应作进一步超声检查,是否存在PFO未闭。对PFO合并易发生矛盾栓塞的情况如①慢性右心房压力升高的疾病 ②短暂右心房压力的突然升高 如Valsalva动作、咳嗽或潜水 ③心房间有压力阶差并短暂的右向左分流,出现上述症状应引起高度重视。 PFO合并脑梗塞还应做那些检查,做静脉系统超声检查,看是否静脉系统是否有血栓形成,下肢有无深静脉炎,大隐静脉瓣有无关闭不全,盆腔内有无血栓,有无上肢静脉炎,右房内有无血栓。目前认为对于具有不明原因脑缺血事件发生病史,同时又有PFO未闭,存在右向左分流的患者,应该采取介入封堵治疗。
四、PFO的治疗 
药物治疗 包括抗凝与抗血小板,迄今为止,对于用那种药尚无统一意见。缺血事件发生后,即使给予系统的抗凝治疗,脑卒中或TIA的再发率仍较高,目前尚未发现各种抗凝药物之间对再发性脑卒中或TIA的治疗效果有何差异。而且,抗凝药物治疗每年导致1.8%-4.8%的出血并发症。
外科手术治疗是治疗PFO的有效手段之一,但开胸手术创伤大,而且有报道部分患者术后仍会再发脑卒中或TIA,因此该方法目前已经不是治疗PFO的主导方向。
  经皮PFO封堵术,自从1974年采用双盘装置封堵房间隔缺损以来,各种装置被借用到PFO的介入封堵治疗中。由于PFO与房间隔缺损在解剖上有所不同,在封堵房间隔缺损的装置的基础上,对PFO封堵器进行了必要的改进。至今已经使用了多种封堵器治疗PFO,例如:双面伞封堵器、钮扣式补片封堵器、ASDOS双伞、Angel Wings中心自膨性双伞(镍钛合金丝支撑)、在双面伞基础上衍生出来的封堵器(Cardial-SEAL、Star-Flex)、PFO-STAR封堵器、序惯折叠封堵器、Amplatzer间隔封堵器、Amplatzer PFO专用封堵器。Amplatzer法PFO封堵器是目前常用的封堵器,现有18mm、25mm、35mm三种型号。王广义等介入治疗32例PFO患者,年龄15-68岁,32例术前均有不同程度的偏头痛,不明原因的晕厥22例,用力性晕厥3例,短暂性语言障碍3例,缺血性脑卒中4例,该组研究介入治疗成功率100%,术后24小时、1月、3月、6月、12月随访行TTE检查未见封堵器移位,术后1个月复发偏头痛1例,1例房间隔瘤患者术后3个月用力时发生头晕。上述临床研究结果表明,经导管封堵PFO是一种安全有效的非手术方法。
Amplatzer封堵器介入治疗适应症: ① PFO伴或不伴房间隔瘤,或伴右向左分流时或静脉声学造影示造影剂Valsalva动作时TTE或TEE证实有右向左分流。② PFO合并不明原因的脑栓塞。③PFO合并不明原因TIA或颅内缺血性病变。④PFO合并不明原因的颅外血栓栓塞。⑤PFO合并静脉系统血栓引起脑梗塞者。⑥外科手术封堵PFO后仍然有残余PFO。⑦房间隔瘤合并多孔房缺引起脑梗塞者。
禁忌症 ① 任何可以找到原因的脑栓塞情况如心源性,周围血管系统,中枢神经系统,血管炎,高血凝状态。② 抗血小板或抗凝治疗禁忌如3月内有严重出血情况,明显的视网膜病,有颅内出血病史,明显的颅内病。③下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻,全身或局部感染,败血症,心腔内血栓形成。④ 妊娠。
介入治疗并发症:①封堵PFO术未发现严重的并发症②术中一过性偶发房性早搏,房性心动过速,心房颤动等 ③随访中发现无症状性封堵器表面的血栓(Thrombus)形成④随访过程中发现金属骨架的断裂。⑤感染、出血、心房穿孔(Perforations), 分流(Shunting),栓塞(Embolization)等。
目前研究最多的报道Urike等人从1992年8月至2003年1月分别应用9种不同的封堵器封堵1000例PFO(593例)和房缺(407例),女579例,男421例,年龄 13-90 岁(48±15岁),其中Amplatzer组418例,PFO-star组127例,Star-Flex组142例,Helex组161例,Cardio-SEAL组27例,ASDOS组42例,Angel Wings组30例,Sideris钮扣组52例,Rashkind组1例。共有20例患者术后用经食道超声心动图发现无症状性封堵器表面的血栓栓形成,所有患者增加抗凝药后封堵器表面血栓均在几周内消失,未引起临床血栓并发症。其中Cardio-SEAL组发生率7.1%,Star-Flex组5.7%,PFO-star组6.6%,ASDOS组3.6%,Helex组0.8%,Amplatzer组为0%,足以说明并发症发生率最低,可能与这两组封堵器结构和与人体有良好的生物相容性有关[JACC 2004,43(2):302-9]。在Sievert的288例临床研究中有2个Sideris封堵器,1个Angel Wing封堵器,4个ASDOS封堵器,1个CardioSEAL封堵器,17个PFO–Star封堵器。在最长17个月的随访中发现了金属骨架断裂(Fractures )。
什么样病人行经皮封堵PFO ?①低危 小的卵圆孔未闭,小分流在无服药禁忌症的情况下可采用抗血小板或抗凝治疗。②高危病例 中等大小以上的PFO伴有下列适应症之一者的建议行经皮封堵PFO 1)PFO伴或不伴房间隔瘤,或伴右向左分流时或静脉声学造影示造影剂在Valsalva动作时TTE或TEE证实有右向左分流。2)PFO合并不明原因的脑栓塞。3)PFO合并不明原因TIA或颅内缺血性病变。4)PFO合并不明原因的颅外血栓栓塞。5)PFO合并静脉系统血栓引起脑梗塞者。6)外科手术封堵PFO后仍然有残余PFO。7)房间隔瘤合并多孔房缺引起脑梗塞者。
五、最新研究进展
1新指南称,卵圆孔未闭不增加二次卒中的危险性
2005年4月13日发表在Neurology上的新指南对患过一次卒中的卵圆孔未闭(PFO)患者患二次卒中的危险性较大的认识进行了反驳。由美国神经病学会制订的这项指南确定,无明确病因且接受过治疗的患过一次卒中的PFO患者与那些患过一次卒中但无PFO者相比,二次卒中的危险性并不大。
    人出生后不久PFO会正常关闭,但有高达25%的人不会关闭。指南的起草者之一,宾夕法尼亚大学医疗中心的Scott Kasner博士说,“对PFO是否应关闭或用药物治疗,医学界存在争论。因此,我们希望解决这一问题。我们发现,没有证据支持或反驳关闭PFO的重要性。还需要更多的研究来解决这一问题”。
  指南还指出,年龄小于55岁有PFO和房间隔瘤 (ASA)的患者,可能有增加二次卒中的危险性。有5%的人有ASA,高达70%的人在患有ASA的同时也患有PFO。
  通过对这一主题的所有科学研究进行分析制订的指南,也调查了使用阿司匹林和华法林降低继发性卒中的危险性。二者均可降低引起卒中的血液凝结的危险性。分析显示,还没有充分的证据确定阿司匹林或华法林是否为预防继发性卒中和死亡的较好药物,但华法林常见小出血这一不良反应。根据指南,还需要进行更多的研究,尤其是ASA对卒中危险性的影响以及应如何治疗ASA。指南还指出,应进行对药物疗法与关闭PFO的疗效比较研究。

2未闭卵圆孔的孔径大小是局部缺血事件的危险因素
奥地利LKH大学的Herwig W. Schuchlenz博士及其同事在2004年10月15日出版的美国医学杂志中发表文章报道,"未闭卵圆孔的孔径大小是局部缺血事件(尤其是复发性中风)的独立危险因素。" 研究人员进行了一项病例对照试验,以查明不明原因的脑血栓事件是否与卵圆孔未闭的孔径大小有关。他们还试图验证这样一个假设,即对传统的动脉粥样硬化因素和房间隔动脉瘤校正后,卵圆孔未闭的孔径是血栓性中风的独立危险因素。   
在1995年6月至1998年1月期间,作者使用多切面经食道超声心动图技术对121位小于60岁的卵圆孔未闭患者明确诊断并测量了孔径的大小,这些患者都曾有短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性中风;另选择了123位对照者。采用多变量逻辑回归方法评估卵圆孔未闭的孔径大小是否为脑血管事件的危险因素。   据研究小组称,所有受试者均无"左心、主动脉或颈动脉源性栓子,也没有左或右心房压力增高的超声心动图征象。"   研究小组报道病人的卵圆孔未闭的平均直径明显大于对照者,分别为4mm和2mm。"卵圆孔未闭直径大于4mm与TIA和缺血性中风的危险增加有关(优势比分别为3.4和12)。" 此外研究人员还发现,卵圆孔未闭的直径大于4mm与两次或两次以上的中风有密切关系,其优势比为27。这表明"大缺口可能使得血栓容易进入体循环和脑循环系统。" 研究人员得出结论:"通过外科手术或经导管使卵换孔闭合可能是预防静脉血栓形成或降低反常栓塞的合理治疗方案。

  3奥地利的研究者称:卵圆孔未闭闭合术可以减少卒中患者再次发生脑血管疾病的风险。Reuters Health 2005.06.15
隐匿型卒中患者和大型的卵圆孔未闭患者患脑血管疾病的风险很大,然而,进行经皮卵圆孔闭合手术的患者脑血管疾病的复发率低于接受医药治疗的患者。研究者跟踪观察了280名隐匿型脑血管疾病伴有卵圆孔未闭患者,其中66名患者接受血小板抑制剂阿司匹林治疗,47名患者接受口服抗凝剂苄丙酮香豆素钠治疗,167名患者接受医药治疗,并且采用经皮电极装置行卵圆孔闭合术。 经过平均2.6年的观察之后,33名患者(12%)脑血管病复发。抗血小板治疗组每年的脑血管病的复发率是13%;口服抗凝组是5.6%;闭合术治疗组是0.6%。 与口服抗凝剂相比,卵圆孔未闭闭合术可以显著减少脑血管疾病复发的风险。而抗凝治疗具有增加发病风险的趋势。 研究者称:尽管需要进一步的研究证实以上结论,但是研究的结果提示,经皮卵圆孔未闭闭合术是安全的,其疗效优于医药治疗。

4 EUROPCR2005:MIST初期研究结果显示:偏头痛患者卵圆孔未闭的发病率比较高
2005年的欧洲PCR会议上,研究者报道了应用STARFlex技术治疗偏头痛试验((MIST))的初期研究结果。结果显示大多数偏头痛伴有先兆的患者都有房间隔缺损。英国Royal Shrewsbury医院的Peter Wilmshurst教授曾经在最新试验会议上报道了这个试验的早期研究结果,他强调说,尽管在研究结束前,偏头痛和房间隔缺损-卵圆孔未闭(PFO)之间是否存在着显著的相关性尚不清楚,但是有关这些伴有房间隔缺损以及卵圆孔未闭的偏头痛患者结果确实重要的新信息。
Wilmshurst说:"在MIST试验中,偏头痛患者发生大分流的比率大约是正常人群的6倍。这些早期的研究结果给我们描绘了分流的大致比例,让我们第一次对其数量有所掌握。"许多观察性的研究结果显示:使用卵圆孔未闭闭合设备以后,偏头痛和头痛患者的发病率降低。其他研究结果也提示,偏头痛的遗传和房间隔缺损的遗传也具有相关性。在MIST试验之前,没有一个随机对照临床研究去分析房间隔缺损闭合术是否可以降低偏头痛的发病率。
MIST试验阐明的结果 在MIST试验中,受试者都是具有1年病史的偏头痛患者,使用卵圆孔未闭闭合设备以后,随访6个月,研究者分析了这种设备是否可以降低自我报告的偏头痛的发病率。注册登记还在进行中,随机将患者分为手术组和假手术组,手术组给予卵圆孔未闭闭合设备STARflex (NMT Medical, 波士顿)。在2所医院里筛选了370名患者,Wilmshurst及其同事们发现,几乎60%的偏头痛患者都合并有房间隔缺损,而正常人群是27%,远远高于正常人。在MIST试验中,40%的偏头痛患者是大型房室分流,而据报道正常人群大约是7%。所有MIST试验的受试者保持良好的健康状况,而且也没有明显的房间隔缺损症状。
Wilmshurst始终致力于卵圆孔未闭相关疾病的研究,尤其是卵圆孔未闭和偏头痛之间的相关性。尽管MIST的最后结果直到2006年上半年才能完成,但是Wilmshurst说,他已经对最终结果心中有数。同时他还强调,现在下定论说卵圆孔未闭闭合设备能够缓解偏头痛还为时过早。
意大利罗马Campus Biomedico大学的Germano Di Sciascio教授在评论中说,如果结果是正确的话,那么无疑MIST试验将会成为一个爆炸性的新闻。然而,他又提出一些疑问,包括,在青少年和年轻人中,偏头痛的发病率比较高,而随着年龄的增长反而降低,所以除了栓塞以外,是否还存在着其他病机?他指出,当然,伴有先兆的偏头痛患者很少出现剧烈的头痛,因此,有必要分析哪种类型的偏头痛适合于药物治疗,哪种适合于使用卵圆孔未闭闭合设备。丛集性头痛与从右至左分流病变合并存在的几率比较高。但是他提醒人们说,如果MIST试验的最终没有得出有意义的结果,那么学者们只能听从目前的经验治疗,并接受有1/10的人天生就易罹患偏头痛这一事实。
卵圆孔未闭可能在偏头痛的发生中具有重要的作用,可能的发病机制是,在深呼吸、咳嗽时等状况下未闭合的卵圆孔开放,静脉系统微小血栓经卵圆孔进入体循环引起脑部栓塞,或某些可能引起偏头痛症状并通常应于肺循环代谢降解的神经体液物质,未经降解直接由未闭合的卵圆孔进入体循环。

本篇文章共有  共1页  1 

  • 打印本页
  • 关闭本窗口