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我科成功救治围手术期急性大面积肺栓塞休克患者

来源: 信息中心  时间: 2016-01-29     [ ] [ 打印 ] [ 关闭 ] [ 收藏 ]

 

近日,我院重症医学科收治一例围手术期急性大面积肺栓塞的休克患者,与介入科、呼吸科、心内科、普外科、超声科合作,为其实施“DSA下肺动脉造影+CDT导管引导局部小剂量溶栓治疗”。现患者已撤离呼吸机,停用一切升压药物,顺利度过危险期,并转入相关科室康复治疗。

患者老年男性,因“腰背部疼痛1周”入院。完善相关辅助检查,积极术前准备后行“全麻下回盲部肿物切除+膀胱肿物切除术”,手术顺利,安返病房。术后第二天,患者突发意识障碍、呼之不应,四肢湿冷,口唇紫绀,血压测不出。心电图呈”SIQIII改变。急症气管插管、呼吸机辅助通气,多巴胺、去甲肾上腺素联合升压下转入ICU科。陈晓梅教授立即组织抢救并紧急联系呼吸科、心内科及超声科会诊,考虑“急性大面积肺动脉栓塞”。急症行深静脉穿刺建立中心静脉通路,持续血管活性药泵入维持血压。D-二聚体>20ug/mlFIB>150ug/ml。床旁心脏超声检查示右心室明显扩大、左心室充盈不良、胸骨旁心脏短轴切面示“D字征”,三尖瓣返流估测肺动脉压力53mmHg。下肢血管超声检查见双侧小腿肌间静脉血栓形成。 综合病史、症状、体征、实验室及辅助检查,“急性肺动脉栓塞”诊断明确。

一个新的、矛盾的、困难的抉择摆在面前,外科术后第二天是否选择急症溶栓治疗?不溶栓患者命悬一线,随时可能猝死;溶栓可能带来凶险的致死性的手术部位大出血。经过与家属充分的沟通,医患双方并肩作战,向死神提出挑战。陈晓梅教授、李琛副教授、吴大玮教授与介入科、呼吸科、心内科专家商议后,决定行“DSA下肺动脉造影+ CDT导管引导局部小剂量溶栓治疗”,以减少大出血风险。手术夜间进行,由谢富波主治医师实施,肺动脉造影显示左肺动脉主干内大块血栓形成,予以机械破碎后行猪尾导管左肺动脉近端局部溶栓治疗,微量持续泵入阿替普酶25mg1小时后重复造影显示血栓较前缩小,肺静脉期灌注改善,手术顺利,晚上23:20分患者转回ICU病房继续监护抗凝治疗,密切观察手术部位腹腔引流管出血情况。介入溶栓后第2天患者脱离呼吸机,腹腔引流管未见明显出血,第3天停用所有升压药物,第5天复查心脏超声患者右心负荷明显减轻,转回普通科室康复治疗。

 急性肺栓塞(Acute pulmonary embolismAPE/深静脉血栓形成(Deep venous thrombosisDVT)是手术后常见并发症,我国急性肺栓塞防治项目登记注册研究显示住院患者APE发生率为0.1%。该病发病急,猝死率极高,由于疾病凶险急骤,多数患者未能明确诊断,围手术期全身溶栓更因手术部位的大出血风险而受到限制。我院重症医学科作为危重患者救治的24小时全天候特种力量,多年来,始终在不断的研究和探索APE及肺动脉高压急症的预防救治工作,已先后承担国家级及省部级相关课题4项。而APE围手术期小剂量导管引导溶栓治疗(Catheter - directed thrombolysisCDT)的有益探索,更是为降低溶栓大出血风险带来了新的出路和选择!

 

【作者:郭海鹏  来自:重症医学科】

 

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