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关于省直基本医疗保险实施按病种付费有关问题的通知

来源: 信息中心   时间: 2018-06-08       [ ] [ 打印 ] [ 关闭 ] [ 收藏 ]

省直医保有关协议管理医疗机构:

根据国家和省关于深化基本医疗保险支付方式改革的精神,为认真落实省物价局省卫生计生委省人力资源社会保障厅《关于驻济省(部)属公立医疗机构按病种收费有关问题的通知》(鲁价格二发〔2017137号,以下简称《通知》),通过研究论证、医保结算程序开发、医院收费系统调整等大量前期准备工作,目前已基本具备实施按病种付费工作的条件。现就做好省直医保按病种付费工作有关问题通知如下:

一、支付标准

对《通知》中涉及的101种病种(不包括2个生育保险和2个儿童病种),省直医保按规定的收费标准(或按协议谈判支付限额)纳入统筹支付范围,按照参保人员住院甲类目录待遇相应政策支付,收费标准以内的部分由医保基金和参保人员分别承担。其中三级公立协议管理医疗机构按《通知》规定的收费价格标准(或按协议谈判支付限额)纳入统筹支付,二级及以下协议管理医疗机构按照收费价格基准下浮10%纳入统筹支付(定额支付标准见附件1)。

对实际医疗费用超出定额支付标准的部分,不纳入统筹支付,由医疗机构自行承担,不得转嫁给患者;实际医疗费用低于定额支付标准的,低于的部分由省直医保资金支付给医疗机构,作为医务性收入。定额支付标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用。《通知》规定可另行收费的医用耗材费用,按省直医保现行政策规定结算。医疗保健人员在目前按病种支付标准基础上,按有关规定适当增加床位费补助,纳入按病种支付结算额度。此外,医院不得另收其他费用,也不得将住院期间发生的费用转为门诊收费或其他变通收费。

二、结算及管理

为做好按病种付费工作,在目前省直医保结算系统中专门进行了系统完善,增加了相应的结算模块,确保系统衔接顺畅,结算准确(具体结算操作程序说明见附件2)。实行按病种付费的参保人员,各协议管理医疗机构可不再出具项目清单和每日清单,但仍需按有关规定据实向省社保局传送项目明细,结算票据打印等按医保规定执行。

按病种付费费用纳入协议管理医疗机构协议总控指标,实行单独核算考核;原省直医保按病种定额结算的126个病种中,已纳入《通知》范围的22个单病种,按照本通知规定执行,其余104个病种暂按照原规定实行按病种定额结算(见附件3)。

三、实施步骤

为积极稳妥地实施按病种付费工作,确保医保结算与医疗机构有效衔接,参保人员结算顺畅,对101种病种付费工作分两步进行:

(一)自201861日起,对不涉及除外耗材单独收费的83个病种,省直医保协议管理医疗机构可选择部分病种先行实施,待运行完善后,于81日起全面推开。

(二)对包含除外耗材的18个病种,自201891日起在省直医保协议管理医疗机构全面实施。

对省内异地联网结算的参保人员,参照以上步骤实施。

四、几点要求

(一)按病种付费工作是深化医药卫生体制改革的重要内容,是贯彻《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实<关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》(鲁政办字〔201849号)的具体措施。省直医保协议管理医疗机构要高度重视,加强组织领导,建立工作机制,理顺内部管理流程,制定具体实施办法,发挥好按病种收付费的协调作用,做好政策宣传培训,确保按病种付费顺利实施。

(二)协议管理医疗机构要做好系统调整,按照《通知》规定的病种编码、手术名称及收费标准调整完善收费系统,做好与省直医保按病种结算项目对应,确保按病种付费准入与退出的顺畅衔接。

(三)协议管理医疗机构要严格执行《按病种收费知情告知书》规定,在保证患者的知情权、选择权的同时,做好政策解释,让患者了解按病种付费的优势,为推进按病种付费实施创造良好环境。凡主诊断、主操作符合实施按病种收费的,均应纳入按病种收费范围。对因病情复杂无法选择按病种付费方式的,医疗机构可按规定程序退出,继续按现行结算方式执行。

(四)省社保局下一步将不断完善按病种付费方案,逐步扩大病种数量,加强对按病种付费工作的管理和考核,将按病种付费工作纳入协议管理,按协议相关规定执行,促进按病种付费工作稳定实施。

 

 

 

201858

 

 

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