为进一步规范病历书写，助力一线临床教师教学能力提升，11月17日下午，山东大学齐鲁医院(第一临床学院)妇产科学教研室在山东大学齐鲁医院妇儿综合楼3层妇产科门诊示教室，召开“妇产科病历书写”专题培训会。此次培训依托我院妇产科学教研室副主任方燕主持的“妇产科见习、实习带教能力提升”齐鲁医学院教师培训项目，我院妇产科学教研室副主任崔保霞参会并致辞，妇产科学教研室副主任李鹏、方燕担任主讲嘉宾。妇产科学教研室青年临床教师、住培学员、实习生等共计120余人参加培训。

崔保霞首先强调了病历书写规范与质控的重要性，指出病历书写是培养临床诊治思维的基本方法，是提升医学基本素养的重要途径，同时病历质量也是医院医疗质量管理的重要环节，希望通过此次培训，提升青年临床教师岗位胜任力，促进教学质量稳步提升。

在培训环节，李鹏指出，病历是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，它不仅反映了患者病情，而且直接反映了临床教师素养与医院的医疗质量、学术水平、管理水平。李鹏以妇科住院病历为例，从病史采集出发，指出了入院记录书写中的常见错误，强调在病史采集过程中要尊重患者、关爱患者，避免主观臆测，并注意保护患者隐私。李鹏强调，一份病历不仅记录了患者的疾病及转归过程，还是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，书写病历时要做到准确完整，仔细核对，规避可能引发的法律风险。

方燕强调，根据《病历书写基本规范》，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这12个关键字是病历书写的基本原则。方燕结合临床工作中的真实产科案例，强调了病史采集环节的重要性，在接诊病人过程中要做到诊断全面、谈话及时、文书完善。在入院记录中，患者的阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征、外院诊疗经过、既往用药情况、月经史、生育史等内容需要详细记录，重要诊断切勿遗漏，以免误导诊疗。随后通过丰富的案例分析，方燕指出了青年临床教师与医学生在既往病程记录书写中的常见问题，督促青年临床教师在今后的病程书写中避免“流水账”式内容，增加个体化分析，准确反映患者疾病特点及诊疗经过。

最后，崔保霞对本次培训会进行了归纳总结，再次强调了规范病历书写在临床诊疗与教学中的重要性，指出一份病历的内容体现了临床教师的临床诊治逻辑思维，对于疾病的鉴别诊断尤为重要，此次培训旨在提升病历内涵质量建设，推进病历书写规范的整改工作，夯实青年教师教学基本功。

【作者：姜啸、方燕; 摄影：邱春萍; 教育处文字编辑：沙清泉； 来源：山东大学齐鲁医院(第一临床学院)妇产科学教研室】