一、定义

　　轻型及普通型(Mild-to-moderateillness)：具有发热、呼吸道症状，但呼吸频率(RR)<30次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度(SpO2)>93%或氧合指数(PaO2/FiO2)>300mmHg。如影像学提示有肺炎，为普通型;否则为轻型。

　　二、进展为重症高危因素

　　(1)大于65岁;

　　(2)有心脑血管疾病(含高血压)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病;

　　(3)免疫功能缺陷(如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态);

　　(4)肥胖(BMI≥30);

　　(5)重度吸烟;重度吸烟定义为近30天每天吸20支及以上卷烟;

　　(6)晚期妊娠和围产期女性;

　　(7)未全程接种疫苗(3针)且>50岁。

　　三、分层管理

　　(1)无重症高危因素的轻型及普通型患者通常无需住院，建议居家对症治疗，自我观察病情变化，如有需要可以互联网医院咨询随访;

　　(2)具有重症高危因素的轻型及普通型患者，建议早期(发病5天内)服用奈玛特韦片/利托那韦片，具体剂量参见附表1;奈玛特韦片/利托那韦片有较多药物间相互作用，使用前咨询专科医生，必要时调整基础疾病用药剂量、品种或暂停;

　　(3)高龄、纳差、有严重基础疾病、晚期妊娠、发热时间长(>5天)、自觉心慌、憋喘等具有进展为重症风险的轻型及普通型患者可以住院治疗，以便早期监测及干预。

　　(4)普通型患者如果具有以下情况之一者可以收住留观或普通病房：

　　①静息状态下，血氧饱和度<95%;

　　②肺部影像学显示有磨玻璃影或渗出性改变>30%;

　　③合并感染后，出现基础疾病明显加重者;

　　④年龄>80岁者。

　　具体管理如下：

　　四、病情监测

　　完善胸部CT、心肌酶、BNP、血常规、CRP、SpO2、心率、凝血指标、肝肾功、电解质等指标。

　　五、治疗原则

　　(1)对症治疗为主;

　　(2)糖皮质激素：如没有其他适应症(风湿病等)不

　　推荐使用地塞米松或其他糖皮质激素;

　　(3)抗生素治疗：没有细菌感染证据下不推荐经验应用抗菌药物;

　　(4)氧疗：对于高热、高龄等情况下，可以酌情给予低流量吸氧;

　　(5)营养支持：进食为主，根据体液平衡情况，酌情静脉补液;

　　(6)抗凝治疗：无其他抗凝治疗禁忌时，推荐预防剂量抗凝治疗：低分子肝素5000iu或依诺肝素40mg q24h;

　　(7)积极纠正基础疾病。

　　六、早期识别重症倾向

　　轻型及普通型患者如病情快速进展，出现重症预警指标异常(详见重症治疗部分)，应立即评估血氧饱和度、血气分析、胸部影像学等，及早采取重症治疗方案。

　　七、出院标准

　　患者经治疗后，满足以下4个条件，应尽早出院，避免交叉感染风险，增加周转：

　　(1)不用退热药物前提下，至少24小时以上体温恢复正常，

　　(2)无低氧血症(不吸氧时SpO2>93%)，

　　(3)精神状态和进食明显好转，

　　(4)主要生命体征和化验指标均无明显异常(慢性基础疾病恢复至稳定状态)。

　　注：

　　1.高龄患者(>65岁)，建议出院时间不早于病程第10天(从有症状之日计算)

　　2.由于影像学的滞后性，住院1周内好转的病人，不建议常规复查CT

 

 

　　山东大学齐鲁医院新冠感染重症患者管理方案

　　一、病情分级

　　1.重型：

　　符合以下任何一条(3个“3”+1个“5”)

　　(1)出现气促，RR≥30次/分;

　　(2)静息状态下，吸空气时指脉搏氧饱和度≤93%;

　　(3)PaO2/FiO2≤300mmHg;

　　(4)临床症状进行性加重，肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展>50%。

　　2.危重型：

　　符合下列任何一条

　　(1)出现呼吸衰竭，且需要机械通气;

　　(2)出现休克;

　　(3)合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

　　二、预警指标

　　1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重;

　　2.组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高;

　　3.外周血淋巴细胞计数进行性降低(<600)或外周血炎症标记物如IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升;

　　4.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高;

　　5.胸部影像学显示肺部病变明显进展。

　　三、辅助检查

　　1.血常规、凝血、血气分析;

　　2.血生化、肝肾功、铁蛋白、心肌酶、BNP(或NT-proBNP);

　　3.CRP、IL-6、T淋巴细胞亚群、PCT;

　　4.病原学检查;

　　5.胸部CT、心电图、心脏超声。

　　四、药物治疗

　　1.抗病毒药物：

　　病情进展至重症或危重症，往往已发病5天以上，需权衡病毒复制情况及基础病、并发症的合并用药等因素综合考虑。

　　①奈玛特韦片/利托那韦片组合包装。适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。用法：奈玛特韦300mg与利托那韦100mg同时服用，每12小时1次，连续服用5天。中度肾功能损伤者应将奈玛特韦减半服用，重度肝、肾功能损伤者不应使用。使用前应详细阅读说明书。

　　②阿兹夫定片。用于治疗中型新冠病毒感染的成年患者。用法：空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天。使用前应详细阅读说明书，注意与其他药物的相互作用、不良反应等问题。不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。

　　2.糖皮质激素：

　　地塞米松5-6mg/d，或等效剂量其他激素，如氢考150mg(每日分成2~4次给药)，强的松40mg或甲强龙32mg(每日一次或分成两次给药)，疗程5~10天;如使用时间偏长糖皮质激素不要骤停。

　　使用巴瑞替尼或托珠单抗时，需要与糖皮质激素联用。

　　3.IL-6抑制剂：

　　托珠单抗

　　适应症：重型或危重型患者，IL-6明显增高或CRP≥75mg/L，住院时间96h内，或接受ICU级别治疗的24-48h内;

　　剂量：4-8mg/kg，最高不超过800mg，推荐剂量400mg+生理盐水100ml，输注时间大于1小时，根据病情可在8~12小时后重复一次，最多2次;

　　相对禁忌症：对托珠单抗过敏、存在结核等不受控制的严重感染、中性粒细胞计数<1000/ul、血小板计数<50,000、谷丙转氨酶>10倍正常上限。在免疫功能低下的个体中应谨慎使用。

　　4.JAK激酶抑制剂：

　　使用指征同IL-6抑制剂，不建议同时使用这两种药物。

　　巴瑞替尼4mg/次，1次/天，最多14天;或托法替尼10mg/次，2次/日，最多14天;

　　禁忌症：严重感染、活动性结核、恶性肿瘤、血栓等。

　　5.抗凝：

　　无禁忌症均使用预防剂量的低分子肝素抗凝治疗，如发生深静脉血栓等血栓栓塞事件，按照相应指南进行治疗。

　　6.镇静镇痛：

　　气管插管病人应在镇痛基础上镇静，镇痛药物选择阿片类药物，如舒芬太尼、瑞芬太尼;镇静药物可使用丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定。一般采取浅镇静策略，目标为RASS评分-2~+1分，重度ARDS患者应深镇静，目标为RASS评分-3~-4分。常用镇静镇痛药物的剂量参考相关指南。

　　7.肌松剂：

　　气管插管机械通气病人，在合理设置参数后，仍存在呼吸急促窘迫、人机对抗者可短时间使用肌松剂(≤48h)。

　　8.抗菌素：

　　根据PCT、体温、血象、影像学等指标变化情况，判断有无细菌、真菌混合感染，决定是否加用相应药物。

　　五、呼吸支持

　　1.吸氧(鼻导管或面罩)：

　　适用于PaO₂/FiO₂≤300mmHg的病人，使血氧饱和度维持在92~96%，吸氧期间密切观察，若治疗1~2小时，呼吸窘迫和/或低氧血症无改善，改为高流量氧疗或无创通气。

　　2.经鼻高流量氧疗或无创通气：

　　适用于PaO₂/FiO₂≤200mmHg的病人，若治疗1~2小时，病情无改善，呼吸急促，潮气量过大或吸气努力过强等，及时进行有创通气。经鼻高流量氧疗初始设置：流速40-50L/min开始，FiO₂100%。无创通气初始设置：吸气相压力8~10cmH₂O，呼气相压力5~8cmH₂O，FiO₂100%。

　　3.气管插管有创通气：

　　适用于PaO₂/FiO₂≤150mmHg的病人，结合病人气道自洁能力、临床表现、器官功能情况评估，避免插管延迟。

　　4.呼吸机的设置：

　　按照ARDS治疗原则，采取保护性肺通气策略：小潮气量(4~8ml/kg)、限制平台压(≤30cmH₂O)、限制驱动压(≤15cmH₂O)、适当PEEP(中重度ARDS病人可能需要较高水平)。

　　5.ECMO：

　　经优化呼吸机设置，保护性肺通气，俯卧位通气，效果不佳，符合以下条件之一者，考虑VVECMO治疗

　　(1)PaO₂/FiO₂<50mmHg，超过3小时。

　　(2)PaO₂/FiO₂<80mmHg，超过6小时。

　　(3)动脉血pH<7.25且PaCO₂>60mmHg，超过6小时，且呼吸频率>35次/分。

　　(4)呼吸频率>35次/分时，动脉血pH<7.2且平台压>30cmH₂O。

　　六、俯卧位

　　对伴呼吸衰竭的新冠肺炎患者明确有效，不管是否气管插管，对低氧血症的病人在条件允许的情况下，尽量实行，每日至少维持12~16h。

　　七、气道管理

　　1.加强气道湿化，建议使用主动加热湿化器;

　　2.建议使用密闭吸痰器;

　　3.必要时气管镜吸痰;

　　4.积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、体位引流等;

　　5.痰液粘稠者可使用沐舒坦、富露施等祛痰药物。

　　八、循环支持

　　1.使用保守的液体治疗策略，避免输注过多液体;

　　2.重症新冠感染病人存在休克较常见，原因可能是感染性休克、心源性休克、原有心血管疾病加重，应及时行心电图、心肌酶、BNP、心脏超声等检查明确休克类型及病因;

　　3.对容量不足病人及时液体复苏;

　　4.心源性休克容量负荷过多的病人使用袢利尿剂利尿;

　　5.一线血管活性药物为去甲肾上腺素、二线药物为血管紧张素、肾上腺素;

　　6.正性肌力药物建议多巴酚丁胺;

　　7.MAP目标≥65mmHg。

　　九、营养支持

　　应使用肠内营养，目标摄入热卡为20-25kcal/kg，每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg,必要时加用肠外营养。

　　十、基础疾病的治疗

　　本次新冠重症高龄病人较多，合并的基础疾病多，部分病人因基础疾病加重而死亡，发挥综合性医院多学科诊疗优势，治疗基础疾病。

　　附表1.药物剂量调整

　　

　　参考：

　　1.华西医院：新型冠状病毒肺炎诊治手册(试行第一版)

　　2.中日医院成人Omicron病毒感染初始诊疗方案

　　3.北京清华长庚医院呼吸科重型新冠肺炎简明诊治建议

　　4.协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案 (2022年12月版)

　　5.山东省新冠病毒感染重症肺炎诊疗专家共识

　　6.美国NIHCOVID-19治疗指南(2022.12.28更新)

　　7.WHOCOVID-19治疗指南

　　8.日本COVID-19治疗手册(第8.1版)

　　9.SSC关于成人COVID-19感染治疗指南：首次更新

 

山东大学齐鲁医院医务处

2023年1月8日