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山东大学齐鲁医院新冠病毒感染轻型及普通型患者管理方案

时间:2023-01-09 11:57:11 发布单位:

  一、定义

  轻型及普通型(Mild-to-moderateillness):具有发热、呼吸道症状,但呼吸频率(RR)<30次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度(SpO2)>93%或氧合指数(PaO2/FiO2)>300mmHg。如影像学提示有肺炎,为普通型;否则为轻型。

  二、进展为重症高危因素

  (1)大于65岁;

  (2)有心脑血管疾病(含高血压)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病;

  (3)免疫功能缺陷(如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态);

  (4)肥胖(BMI≥30);

  (5)重度吸烟;重度吸烟定义为近30天每天吸20支及以上卷烟;

  (6)晚期妊娠和围产期女性;

  (7)未全程接种疫苗(3针)且>50岁。

  三、分层管理

  (1)无重症高危因素的轻型及普通型患者通常无需住院,建议居家对症治疗,自我观察病情变化,如有需要可以互联网医院咨询随访;

  (2)具有重症高危因素的轻型及普通型患者,建议早期(发病5天内)服用奈玛特韦片/利托那韦片,具体剂量参见附表1;奈玛特韦片/利托那韦片有较多药物间相互作用,使用前咨询专科医生,必要时调整基础疾病用药剂量、品种或暂停;

  (3)高龄、纳差、有严重基础疾病、晚期妊娠、发热时间长(>5天)、自觉心慌、憋喘等具有进展为重症风险的轻型及普通型患者可以住院治疗,以便早期监测及干预。

  (4)普通型患者如果具有以下情况之一者可以收住留观或普通病房:

  ①静息状态下,血氧饱和度<95%;

  ②肺部影像学显示有磨玻璃影或渗出性改变>30%;

  ③合并感染后,出现基础疾病明显加重者;

  ④年龄>80岁者。

  具体管理如下:

  四、病情监测

  完善胸部CT、心肌酶、BNP、血常规、CRP、SpO2、心率、凝血指标、肝肾功、电解质等指标。

  五、治疗原则

  (1)对症治疗为主;

  (2)糖皮质激素:如没有其他适应症(风湿病等)不

  推荐使用地塞米松或其他糖皮质激素;

  (3)抗生素治疗:没有细菌感染证据下不推荐经验应用抗菌药物;

  (4)氧疗:对于高热、高龄等情况下,可以酌情给予低流量吸氧;

  (5)营养支持:进食为主,根据体液平衡情况,酌情静脉补液;

  (6)抗凝治疗:无其他抗凝治疗禁忌时,推荐预防剂量抗凝治疗:低分子肝素5000iu或依诺肝素40mg q24h;

  (7)积极纠正基础疾病。

  六、早期识别重症倾向

  轻型及普通型患者如病情快速进展,出现重症预警指标异常(详见重症治疗部分),应立即评估血氧饱和度、血气分析、胸部影像学等,及早采取重症治疗方案。

  七、出院标准

  患者经治疗后,满足以下4个条件,应尽早出院,避免交叉感染风险,增加周转:

  (1)不用退热药物前提下,至少24小时以上体温恢复正常,

  (2)无低氧血症(不吸氧时SpO2>93%),

  (3)精神状态和进食明显好转,

  (4)主要生命体征和化验指标均无明显异常(慢性基础疾病恢复至稳定状态)。

  注:

  1.高龄患者(>65岁),建议出院时间不早于病程第10天(从有症状之日计算)

  2.由于影像学的滞后性,住院1周内好转的病人,不建议常规复查CT

 

 

  山东大学齐鲁医院新冠感染重症患者管理方案

  一、病情分级

  1.重型:

  符合以下任何一条(3个“3”+1个“5”)

  (1)出现气促,RR≥30次/分;

  (2)静息状态下,吸空气时指脉搏氧饱和度≤93%;

  (3)PaO2/FiO2≤300mmHg;

  (4)临床症状进行性加重,肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展>50%。

  2.危重型:

  符合下列任何一条

  (1)出现呼吸衰竭,且需要机械通气;

  (2)出现休克;

  (3)合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

  二、预警指标

  1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重;

  2.组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高;

  3.外周血淋巴细胞计数进行性降低(<600)或外周血炎症标记物如IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升;

  4.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高;

  5.胸部影像学显示肺部病变明显进展。

  三、辅助检查

  1.血常规、凝血、血气分析;

  2.血生化、肝肾功、铁蛋白、心肌酶、BNP(或NT-proBNP);

  3.CRP、IL-6、T淋巴细胞亚群、PCT;

  4.病原学检查;

  5.胸部CT、心电图、心脏超声。

  四、药物治疗

  1.抗病毒药物:

  病情进展至重症或危重症,往往已发病5天以上,需权衡病毒复制情况及基础病、并发症的合并用药等因素综合考虑。

  ①奈玛特韦片/利托那韦片组合包装。适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。用法:奈玛特韦300mg与利托那韦100mg同时服用,每12小时1次,连续服用5天。中度肾功能损伤者应将奈玛特韦减半服用,重度肝、肾功能损伤者不应使用。使用前应详细阅读说明书。

  ②阿兹夫定片。用于治疗中型新冠病毒感染的成年患者。用法:空腹整片吞服,每次5mg,每日1次,疗程至多不超过14天。使用前应详细阅读说明书,注意与其他药物的相互作用、不良反应等问题。不建议在妊娠期和哺乳期使用,中重度肝、肾功能损伤患者慎用。

  2.糖皮质激素:

  地塞米松5-6mg/d,或等效剂量其他激素,如氢考150mg(每日分成2~4次给药),强的松40mg或甲强龙32mg(每日一次或分成两次给药),疗程5~10天;如使用时间偏长糖皮质激素不要骤停。

  使用巴瑞替尼或托珠单抗时,需要与糖皮质激素联用。

  3.IL-6抑制剂:

  托珠单抗

  适应症:重型或危重型患者,IL-6明显增高或CRP≥75mg/L,住院时间96h内,或接受ICU级别治疗的24-48h内;

  剂量:4-8mg/kg,最高不超过800mg,推荐剂量400mg+生理盐水100ml,输注时间大于1小时,根据病情可在8~12小时后重复一次,最多2次;

  相对禁忌症:对托珠单抗过敏、存在结核等不受控制的严重感染、中性粒细胞计数<1000/ul、血小板计数<50,000、谷丙转氨酶>10倍正常上限。在免疫功能低下的个体中应谨慎使用。

  4.JAK激酶抑制剂:

  使用指征同IL-6抑制剂,不建议同时使用这两种药物。

  巴瑞替尼4mg/次,1次/天,最多14天;或托法替尼10mg/次,2次/日,最多14天;

  禁忌症:严重感染、活动性结核、恶性肿瘤、血栓等。

  5.抗凝:

  无禁忌症均使用预防剂量的低分子肝素抗凝治疗,如发生深静脉血栓等血栓栓塞事件,按照相应指南进行治疗。

  6.镇静镇痛:

  气管插管病人应在镇痛基础上镇静,镇痛药物选择阿片类药物,如舒芬太尼、瑞芬太尼;镇静药物可使用丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定。一般采取浅镇静策略,目标为RASS评分-2~+1分,重度ARDS患者应深镇静,目标为RASS评分-3~-4分。常用镇静镇痛药物的剂量参考相关指南。

  7.肌松剂:

  气管插管机械通气病人,在合理设置参数后,仍存在呼吸急促窘迫、人机对抗者可短时间使用肌松剂(≤48h)。

  8.抗菌素:

  根据PCT、体温、血象、影像学等指标变化情况,判断有无细菌、真菌混合感染,决定是否加用相应药物。

  五、呼吸支持

  1.吸氧(鼻导管或面罩):

  适用于PaO2/FiO2≤300mmHg的病人,使血氧饱和度维持在92~96%,吸氧期间密切观察,若治疗1~2小时,呼吸窘迫和/或低氧血症无改善,改为高流量氧疗或无创通气。

  2.经鼻高流量氧疗或无创通气:

  适用于PaO2/FiO2≤200mmHg的病人,若治疗1~2小时,病情无改善,呼吸急促,潮气量过大或吸气努力过强等,及时进行有创通气。经鼻高流量氧疗初始设置:流速40-50L/min开始,FiO2100%。无创通气初始设置:吸气相压力8~10cmH2O,呼气相压力5~8cmH2O,FiO2100%。

  3.气管插管有创通气:

  适用于PaO2/FiO2≤150mmHg的病人,结合病人气道自洁能力、临床表现、器官功能情况评估,避免插管延迟。

  4.呼吸机的设置:

  按照ARDS治疗原则,采取保护性肺通气策略:小潮气量(4~8ml/kg)、限制平台压(≤30cmH2O)、限制驱动压(≤15cmH2O)、适当PEEP(中重度ARDS病人可能需要较高水平)。

  5.ECMO:

  经优化呼吸机设置,保护性肺通气,俯卧位通气,效果不佳,符合以下条件之一者,考虑VVECMO治疗

  (1)PaO2/FiO2<50mmHg,超过3小时。

  (2)PaO2/FiO2<80mmHg,超过6小时。

  (3)动脉血pH<7.25且PaCO2>60mmHg,超过6小时,且呼吸频率>35次/分。

  (4)呼吸频率>35次/分时,动脉血pH<7.2且平台压>30cmH2O。

  六、俯卧位

  对伴呼吸衰竭的新冠肺炎患者明确有效,不管是否气管插管,对低氧血症的病人在条件允许的情况下,尽量实行,每日至少维持12~16h。

  七、气道管理

  1.加强气道湿化,建议使用主动加热湿化器;

  2.建议使用密闭吸痰器;

  3.必要时气管镜吸痰;

  4.积极进行气道廓清治疗,如振动排痰、体位引流等;

  5.痰液粘稠者可使用沐舒坦、富露施等祛痰药物。

  八、循环支持

  1.使用保守的液体治疗策略,避免输注过多液体;

  2.重症新冠感染病人存在休克较常见,原因可能是感染性休克、心源性休克、原有心血管疾病加重,应及时行心电图、心肌酶、BNP、心脏超声等检查明确休克类型及病因;

  3.对容量不足病人及时液体复苏;

  4.心源性休克容量负荷过多的病人使用袢利尿剂利尿;

  5.一线血管活性药物为去甲肾上腺素、二线药物为血管紧张素、肾上腺素;

  6.正性肌力药物建议多巴酚丁胺;

  7.MAP目标≥65mmHg。

  九、营养支持

  应使用肠内营养,目标摄入热卡为20-25kcal/kg,每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg,必要时加用肠外营养。

  十、基础疾病的治疗

  本次新冠重症高龄病人较多,合并的基础疾病多,部分病人因基础疾病加重而死亡,发挥综合性医院多学科诊疗优势,治疗基础疾病。

  附表1.药物剂量调整

  

  参考:

  1.华西医院:新型冠状病毒肺炎诊治手册(试行第一版)

  2.中日医院成人Omicron病毒感染初始诊疗方案

  3.北京清华长庚医院呼吸科重型新冠肺炎简明诊治建议

  4.协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案 (2022年12月版)

  5.山东省新冠病毒感染重症肺炎诊疗专家共识

  6.美国NIHCOVID-19治疗指南(2022.12.28更新)

  7.WHOCOVID-19治疗指南

  8.日本COVID-19治疗手册(第8.1版)

  9.SSC关于成人COVID-19感染治疗指南:首次更新

 

山东大学齐鲁医院医务处

2023年1月8日